LESÕES MUSCULARES

A procura cada vez mais precoce de diferentes modalidades esportivas e o alto nível de competitividade dos esportes, que antigamente eram considerados recreacionais, têm produzido um número cada vez maior de lesões do aparelho locomotor e dentre as mais frequentes estão as lesões musculares.

As lesões musculares dos esportistas continuam sendo um tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático.

O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquimícas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.

O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.Segundo alguns estudos, estima-se que as lesões musculares abranjam 10-30% das lesões esportivas. Além disso, descobriu-se que 30% das lesões em jogadores de futebol são musculares.  As lesões musculares são as mais comuns, as menos compreendidas e as mais inadequadamente tratadas na medicina desportiva. Sua importância costuma ser subestimada, já que a maioria dos pacientes pode continuar suas atividades diárias pouco tempo após a lesão.

Garrick e Requa relataram que o membro inferior é o local acometido pelo maior número de lesões, por existir íntima relação entre os esportes mais praticados pela população em geral e os gestos esportivos como o salto e as corridas bruscas. Cerca de 90% das lesões esportivas localizam-se no quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé.

Quanto ao nível da atividade, vários fatores podem influenciar a gênese de lesões musculares. Entre estes destacam-se a frequência, a intensidade e a duração das atividades. Keller et al., em estudo com jogadores de futebol, concluiu que atletas profissionais apresentam uma maior propensão às lesões pela alta intensidade de suas atividades.

As lesões musculares normalmente são benignas, mas costumam ser inoportunas para os atletas, já que o tratamento inadequado pode deixá-los afastados da prática esportiva por longos períodos. Portanto, o objetivo é restabelecer o atleta mais precocemente possível. Um pouco de conhecimento sobre a estrutura normal e a função dos músculos é necessário para que se possa entender a melhor maneira de prevenir e tratar esse tipo de lesão.

Estrutura Muscular

O tecido muscular é recoberto por uma rede extensa de pequenos vasos sanguíneos (capilares), em média por 3000 por mm² em um corte transversal. Quando o músculo está em repouso, 95% dos capilares ficam fechados, mas durante a atividade física, eles se abrem de forma progressiva e, afim de assegurar um amplo suprimento sanguíneo para o tecido ativo. O corpo humano possui mais de 300 músculos claramente definidos, responsáveis por cerca de 40% do peso total do corpo. Cada músculo tem uma origem superior (cabeça) e uma inserção inferior, com a parte volumosa entre elas (o ventre), formando a porção contrátil ativa. O músculo se prende ao osso por tendões. Os músculos esqueléticos são compostos por milhares de células musculares longas e estreitas ou fibras contendo elementos contráteis, e são revestidos por uma membrana ou bainha. As fibras musculares juntam-se em feixes (fascículos) que, em conjunto, formam o ventre muscular.

Tipos de Fibras Musculares

Existem dois tipos básicos de fibras musculares – fibras de contração lenta (tipo I ou vermelhas) e fibras de contração rápida – (tipo II ou brancas). Existe uma variabilidade na distribuição / concentração das fibras nos diferentes músculos do corpo. As fibras do tipo II, ainda podem ser subdivididas, conforme suas características em três subgrupos: IIa, IIb, IIc .

Tipo I (concentração lenta, resistente a fadiga): grande quantidade de enzimas oxidativas e pequena de enzimas glicolíticas. Utilizam o metabolismo aeróbico, ou seja, as fibras lentas retiram energia da glicose derivada do glicogênio na presença de oxigênio via circulação sanguínea, tem grande densidade capilar e número elevado de mitocôndrias. Geram pequena quantidade de tensão, contração lenta e são resistentes à fadiga. As fibras lentas respondem muito bem a exercícios estáticos e de baixa dinâmica.

As fibras rápidas retiram a glicose armazenada no glicogênio muscular e a convertem em energia sem o uso do oxigênio (anaerobicamente) e respondem melhor a exercícios dinâmicos, principalmente de alta intensidade. As fibras rápidas subdivididas em tipo IIa, caracterizada por alta resistência de longa duração, e tipo IIb, que também apresenta alta resistência, porém pouco duradoura.

Tipo II A (contração rápida e resistente a fadiga): quantidade intermediária de enzimas oxidativas e glicolíticas, utilizando metabolismo aeróbico quanto o anaeróbico.

Tipo II B (contração rápida, fatigável): ricas em enzimas glicolíticas e pobres em enzimas oxidativas. Utilizam metabolismo anaeróbico, apresentam baixa densidade capilar e tem poucas mitocôndrias. Geram grande quantidade de tensão em um período curto de tempo, mas se fatigam rapidamente.

Quando um músculo é contraído, as diferentes fibras são ativadas de forma seqüencial – tipo I, seguida de tipo IIa e, por fim, o tipo IIb. Existem variações consideráveis na composição dos músculos individuais. A combinação mais comum compreende o mesmo número de fibras rápidas e lentas, mas atletas que se dedicam a esportes de resistência (como maratona) apresentam maior quantidade de fibras lentas, enquanto velocistas têm mais fibras rápidas. Outra consideração existente é que os músculos posturais apresentam uma maior proporção de fibras do tipo I, pois dependem de uma contração mais lenta, mais contínua. Os músculos que desempenham funções com uma contração rápida apresentam proporção maior com fibras do tipo II. O conhecimento da distribuição das fibras nos músculos é importante para o treinamento de esportes específicos.

Tipos de Contração Muscular

O movimento humano é gerado através de três tipos de contração muscular: concêntrica, excêntrica e isométrica.

*Contração concêntrica: É um tipo de contração muscular onde há encurtamento do músculo (das fibras musculares) durante a sua atividade e resulta em redução no ângulo da articulação associada. As contrações concêntricas produzem aceleração de segmentos do corpo. Nesta contração existe uma grande demanda de sangue para o músculo.

*Contração Excêntrica: É um tipo de contração muscular onde há alongamento do músculo (das fibras musculares) durante a sua atividade e resulta em aumento do ângulo articular durante a contração. As contrações excêntricas desaceleram segmentos do corpo e favorecem absorção de choque.  Além disso, é na contração excêntrica onde ocorre a maior produção de força, pois em uma contração excêntrica máxima pode-se gerar forças 14% a 50% maiores que uma contração concêntrica do mesmo grupo muscular. Ocorre também um maior aumento de temperatura da pele, menor gasto de O₂, menor gasto de ATP e menor recrutamento de unidades motoras. Nesta contração existe uma grande demanda de sangue para o músculo. A capacidade da contração excêntrica em superar as contrações concêntricas com maior economia energética e com independência de velocidade reside através de diferentes mecanismos de pontes cruzadas. Na contração excêntrica, o processo ativo do ciclo das pontes cruzadas é interrompido de forma precoce, assim, as pontes cruzadas de miosina ainda encontram-se, após a separação com os filamentos de actina em estado energizado, sendo capazes de uma refixação imediata junto a outro filamento de actina. Soma-se a isto a colaboração das estruturas passivas (elásticas) do músculo junto aos elementos ativos. Portanto, as contrações musculares excêntricas são mais eficientes que as contrações concêntricas. Ou seja, menos unidades motoras precisam disparar para controlar a mesma carga excentricamente que concentricamente; desse modo, um indivíduo requer menos esforço para controlar uma carga excentricamente que concentricamente.

Contração muscular isométrica: existe uma contração muscular, porém não gera-se movimento articular.

Rupturas Musculares

As fibras musculares respondem e se adaptam rapidamente a mudanças. O músculo danificado pode cicatrizar em pouco tempo, com as fibras regenerando-se em cerca de 3 semanas. Contudo, quando ocorre uma lesão, um certo grau de sangramento é quase inevitável, e o processo de cicatrização pode ser afetado, do ponto de vista mecânico, pela redução do contato entre as extremidades rompidas das fibras musculares. Se o sangramento puder ser controlado, a cicatrização provavelmente será mais rápida e completa.

As atividades esportivas podem causar inúmeros tipos de rupturas musculares.

Deve‑se fazer distinção entre rupturas completas, nas quais todas as fibras musculares são rompidas e a função é perdida, e rupturas parciais, que envolvem apenas algumas fibras, preservando a continuidade e um pouco da função. Vários fatores contribuem para a ocorrência de rupturas musculares.

‑ o músculo pode ter sido pouco preparado nos casos de treinamento inade­quado ou falta de aquecimento. Pois o aumento da temperatura aumenta a elasticidade e diminui a rigidez do tecido conectivo. Com o aumento da temperatura o músculo se alonga mais antes da ruptura. A rigidez foi maior em músculos com temperaturas mais baixas, sugerindo que o aumento da temperatura muscular pode proteger aos estiramentos e distensões musculares.

Assim sendo, músculos aquecidos são menos rígidos e suportam uma força maior antes de se romperem, sendo menos suscetíveis a lesão. A melhor maneira para se aumentar a temperatura intramuscular é através de exercícios ativos (19).

‑ o músculo pode ter sido enfraquecido por uma lesão prévia seguida de reabilitação inadequada.

‑ o músculo pode ter anteriormente sofrido uma lesão extensa que resultou na formação de tecido cicatricial (que é menos elástico que os músculos, sendo assim mais suscetível a lesões recorrentes).

‑ o músculo que é excessivamente estendido ou fadigado é lesado com mais facilidade; Pois o músculo pode ser lesado quando ele é incapaz de suportar uma força ou carga. A capacidade do músculo de suportar uma força é medida pela energia absorvida pelo mesmo antes dele se lesar. Na presença da fadiga muscular, o músculo tem a contração prejudicada e menos intensa, sendo menos capaz de absorver energia. Músculos fadigados têm uma menor capacidade de contração muscular e com isso uma menor absorção de energia o que predispõe ao estiramento e distensões musculares.

‑ músculos tensos que não permitem amplitude total de movimento articu­lar podem ser lesados em esportes que demandam flexibilidade.

‑ músculos expostos ao frio por longos períodos são menos contráteis que o normal.

Tipos de Lesões do Complexo Músculo-Tendão

Músculo e tendões funcionam como uma unidade. Em princípio, as lesões podem afetar a origem do músculo, o ventre do músculo, o ponto onde o músculo e o tendão se unem (junção músculo tendínea), o próprio tendão e a inserção do tendão nos ossos e periósteo. Na prática, as lesões musculares normalmente ocorrem na junção do músculo com o tendão, independentemente da medida de pressão. Músculos contraídos tem maior absorção de força e energia antes da falência que músculos não estimulados e, isometricamente, os músculos pré-combinados exigem maior força e aumento no comprimento antes da falência que os músculos que não foram pré-condicionados. Dessa forma, a manutenção da resistência e o aquecimento adequado podem proteger a unidade músculo-tendínea de lesões.

Hematomas

Os hematomas são provocados tanto nas Contusões Musculares, como nas Distensões Musculares, e podem ser tanto inter quanto intramusculares (existem grandes diferenças entre o tratamento e o diagnóstico dos dois tipos).

Hematoma muscular

Durante atividades físicas há uma redistribuição considerável do fluxo sangüí­neo. Nos músculos, o aumento é de aproximadamente 0,8 litros por minuto (15% do débito cardíaco), durante o repouso, para no mínimo 18 l/min (72% do débito cardíaco) durante esforços extremos. Assim, o suprimento sangüí­neo para os músculos durante atividades esportivas é enorme, e a extensão do sangramento quando um músculo é lesado é diretamente proporcional ao fluxo sangüíneo e inversamente proporcional à tensão muscular durante momento da lesão. O efeito de uma lesão depende mais da localização e da extensão que da causa.

Hematoma intramuscular

O sangramento dentro de um músculo pode ser causado por ruptura ou im­pacto. Ele inicia‑se dentro da bainha (fáscia) do músculo e au­menta a pressão intramuscular, o que comprime os vasos sangüíneos, anulando qualquer tendência a sangramentos futuros. O inchaço resultante persiste por mais de 48 horas e é acompanhado de sensibilidade, dor e comprometimento da mobilidade. O inchaço pode aumentar à medida que o sangramento suga líquido dos tecidos circundantes (osmose), e a função muscular pode ficar completamente ausente. Se a bainha muscular estiver danificada, o sangue pode se disseminar pelo espaço intermuscular ou para os tecidos circundantes. Hematomas intramusculares podem provocar síndrome aguda compartimental  por causa do aumento na pressão interna, mas isso é raro.

Hematoma intermuscular

Pode haver sangramento entre os músculos quando a fáscia muscular e os vasos sangüíneos adjacentes são danificados. Após um aumento inicial, que induz a difusão do sangramento, a pressão cai rapidamente. Em virtude da gravidade da condição, costuma haver inchaço e equimose (causados pelo acúmulo de sangue) ria porção distal à área danificada nas 24‑48 horas após a lesão. Por não haver aumento prolongado na pressão, o inchaço é tempo­rário e a função muscular retorna rapidamente. Se o tratamento for imedia­to, o restabeleci mento será rápido e completo.

Estiramento e Distensão Muscular

É uma lesão muscular indireta. Pode ser causada por um alongamento das fibras musculares, além do seu estado fisiológico, ou seja, quando a fração muscular ou tendinosa da unidade musculotendinosa não dispõe da flexibilidade, da força ou do enduro necessários para atender as solicitações que lhe são impostas, concluindo que a demanda sobre o músculo excede sua resistência natural. Esse processo é resultante de uma contração muscular excêntrica ou concêntrica brusca. Esta lesão é mais comum no momento de contração muscular excêntrica, pois o músculo ao exercer uma contração muscular excêntrica, age regulando e absorvendo energia. O local mais acometido é a junção miotendínea ou na inserção tendinosa ao osso.

As distensões e estiramentos musculares geralmente ocorrem em esportes que exigem esforço muscular explosivo por um curto período de tempo, como basquete, corrida de veloci­dade, salto, futebol americano e futebol. Outros exemplos em es­portes incluem parada repentina, desaceleração (trabalho excêntrico), rápida aceleração (trabalho concêntrico) ou uma perigosa combinação de desacelera­ção e aceleração em caso de viradas, cortadas, saltos, chutes e assim por diante.

Existem grupos musculares mais propensos a lesões. Estes se caracterizam por serem biarticulares, ou seja, ultrapassam duas articulações e são restritores do movimento articular, (limitam e controlam a velocidade e a amplitude dos movimentos articulares), como  por exemplo, os músculos posteriores da coxa, que flexionam o joelho e es­tendem a articulação dos quadris. Esses músculos não podem executar as duas funções ao mesmo tempo durante a corrida, sendo estritamente governados por um sensível sistema neuromuscular. Falhas nesse sistema irão poten­cializar a lesão.Outros exemplos de músculos suscetíveis à separação são o quadríceps, na face anterior da coxa, o gastrocriêmio, na panturrilha, e o bíceps, no braço. Os músculos que apresentam uma alta porcentagem de fibras do tipo II também têm uma suscetibilidade maior para lesões, que no caso os músculos citados no parágrafo anterior se enquadram nessa situação.

A intensidade do sangramento é diretamente proporcional à quantidade de fibras musculares lesionadas. Quando o sangramento é de pequeno porte e não ocorre acúmulo de sangue, denomina-se equimose. Quando o volume de sangue é maior, denominamos hematoma. Este se localiza mais frequentemente no ventre muscular.

O grau e a gravidade das lesões são baseados no número e na extensão das fibras lesionadas. Antes de classificar as lesões queria realizar um breve comentário sobre a nomenclatura nesse tipo de lesão muscular. Nomenclatura de tipo de lesões é um assunto muito complicado, principalmente quando se trata de nomenclatura para Distensões ou Estiramentos musculares, pois diversos autores tratam esse assunto como Distensões de Grau I (leve), II (moderado) e III (grave), ou Estiramentos de Grau I (leve), II (moderado) e III (grave), onde cada autor classifica cada grau e a nomenclatura da maneira que acha a mais correta. Então, é de vital importância para a combinação entre membros de uma equipe entre profissionais de saúde que as terminologias e nomenclaturas anatômicas utilizadas estejam em concordância. Portanto, no Grêmio Foot-Ball PortoAlegrense adotamos a seguinte nomenclatura:

As lesões grau I ou Estiramento muscular são estiramentos leves, provocados por uma distensão excessiva, caracterizados por pequenas microrrupturas de menos de 5% das fibras musculares.Clinicamente se apresentam com dor local (localizada na área da lesão) a palpação, movimento ativo, especialmente nos movimentos contra a resistência e dor ao alongamento muscular, associadas a equimose e edemas discretos. Não há perda significativa de força nem restrição de movimentos. Deve‑se lembrar que pequenas rupturas (microrrupturas) podem ser tão dolorosas quanto lesões mais sérias.

Já as lesões classificadas como, Distensões Musculares de Grau II são lesões mais importantes caracterizadas pela ruptura parcial das fibras musculares e podendo vir a apresentar um defeito palpável na região da lesão. Geralmente localiza-se na junção miotendinosa. A dor é geralmente focal , e é mais intensa mesmo aos pequenos esforços, no caso em movimentos ativos, e agravada nas tentativas de contrair o músculo contra uma resistência, associado à fraqueza muscular, ou seja, apresenta uma diminuição maior da função. Encontra edema, moderado hematoma, hipersensibilidade local, processo inflamatório local e espasmo muscular após 24hs.

As Distensões Musculares de grau III se apresentam como rupturas musculares completas. À palpação existe uma perda de continuidade muscular, ou seja, presença de um defeito palpável e visível, que vem acompanhada de dor intensa, fraqueza importante e até mesmo perda da função. Após alguns dias observa-se a formação de grande equimose local e hematoma e um espasmo acentuado.

Como já fora citado anteriormente as musculaturas mais acometidas nos Estiramentos e nas Distensões Musculares são os ísquiostibiais, quadríceps, adutores da coxa e gastrocnêmios. Após termos classificados os estiramentos e distensões musculares, vamos analisar cada musculatura citada, nas situações de lesão.

Lesões do Grupo Muscular do Quadríceps:

O reto femoral é o músculo do mecanismo do quadríceps mais frequentemente lesionado. O músculo atravessa duas articulações, possui elevada porcentagem de fibras musculares do tipo II e funciona de forma excêntrico desacelerando os movimentos do quadril e joelho. Lesões são comuns em esportes que exigem partidas rápidas ou chutes, como o futebol.

Lesões do Grupo Isquiotibial:

Essas lesões são os estiramentos e as distensões musculares mais comuns da coxa. Esses músculos desempenham função importante na deambulação e realizam uma ação extensora com o apoio do calcanhar. Durante a corrida, são ativos por mais tempo nas fases de oscilação e de apoio inicial da marcha.

As lesões dos músculos isquiotíbiais ocorrem geralmente durante os piques ou exercícios de alta velocidade ou em participantes de esporte de chute.

Em relação a anatomia, todos os músculos ísquiotibiais, com exceção da cabeça curta do bíceps femoral, cruzam duas articulações. O local de maior incidência é a cabeça longa do bíceps femoral, cuja musculatura tem elevada porcentagem de fibras do tipoII.

Lesões do Grupo dos Adutores da Coxa:

Em relação a anatomia, dos cinco músculos adutores, o adutor longo é o mais frequentemente lesionado.

Mecanismo de lesão do grupo adutor é quando os músculos adutores alongam-se em um movimento de hiperabdução da coxa.

Contusão Muscular

A palavra contusão designa a lesão provocada por um golpe que incide diretamente sobre a barriga do músculo da unidade musculotendinosa, ou seja, trata-se de uma lesão por trauma direto, - o músculo é pressionado contra o osso subjacente - resultado de forças externas - por exemplo, quando o joelho de um jogador se choca com a coxa de outro durante um jogo de futebol. O resultado pode ser uma laceração muscular, que poderá levar a ruptura de capilares e a hemorragia intramuscular, na qual é seguida por uma reação inflamatória, que se caracteriza pela presença de elementos celulares do sangue no compartimento extravascular, ou seja, concluímos que são forças externas suficientes para lesionar o músculo.

Esta lesão é caracterizada por dor, edema difuso, hematoma discreto e limitação de mobilidade e força. A gravidade da contusão é determinada pelo grau de limitação dos movimentos da articulação (ou das articulações) que é cruzada pela unidade musculotendinosa.

 - Contusão leve causa perda de menos de um terço da amplitude de movimento normal da articulação adjacente.

 - Contusão grave reduz o movimento da articulação para menos um terço da sua excursão normal.

Esta classificação inicial pode ser bem correlacionada com o grau de impotência e com a duração dos sintomas.

É um tipo de lesão que ocorre frequentemente durante a atividade física, podendo ocorrer também após quedas, agressões ou acidentes. Pode acometer qualquer músculo, mas o quadríceps e o gastrocnêmio são os mais acometidos. O quadríceps é exposto constantemente ao contato direto em vários esportes vigorosos, como futebol, por exemplo. Uma contusão do quadríceps pode variar de uma ligeira equimose a um grande hematoma. Em geral o mecanismo de lesão é um golpe direto na coxa relaxada, comprimindo o músculo contra o fêmur. A parte anterior ou ântero-lateral do quadrpiceps é acometida mais frequentemente, pois a parte medial é protegida pela extremidade inferior contralateral do atleta. O atleta pode exibir dor local, rigidez, dor ao alongamento passivo, incapacidade que varia com o local e a extensão da lesão, hipersensibilidade, equimose, formação de hematoma e perda da extensão ativa. Em geral, a gravidade da lesão pode ser determinada pelo grau de limitação da flexão ativa de joelho.

Dor Muscular Tardia

A Dor Muscular Tardia (DMT), pode desenvolver-se após aproximadamente 12 a 24horas após o término do exercício. Embora a etiologia da DMT venha sendo pesquisada por muitos anos, a causa de fundo não foi ainda determinada. Hough demonstrou em seu estudo que não necessariamente existe associação entre DMT e fadiga muscular (FM). Exercícios rotineiros podem causar FM e não necessariamente o DMT. É importante diferenciar a DMT da FM (que gera um desconforto) que ocorre após o exercício, ou seja, uma teoria inicial, do acúmulo de resíduos metabólicos, foi apresentada por pesquisadores escandinavos sugerindo que um acúmulo de ácido lático no músculo causava a dor tardia assim como a dor imediata após o exercício. Essa teoria foi contestada recentemente e em estudos anteriores. Estudos mostram que é necessário somente 1 hora de repouso após um exercício exaustivo para remover quase todo o ácido lático dos músculos esqueléticos e do sangue. Logo, este desconforto que ocorre alguns minutos após o término da atividade e é causado pelo acúmulo de ácido lático, é classificado como uma FM. Na dor muscular tardia não existe essa acidose lática, atualmente acredita-se que a causa dessa lesão seriam microrrupturas no músculo ou na junção musculotendínea e os seus sintomas, dor e desconforto, tem sei pico de intensidade 24-48hs após o exercício físico. Esta dor e desconforto pioram durante a contração muscular ativa, a palpação e também durante o alongamento passivo.

Hough descreve que o DMT está associado a tensão desenvolvida no músculo, aparece após um exercício com contrações musculares excêntricas, rítmicas e de alta intensidade, ou seja, não é necessário um exercício fatigante para o aparecimento da dor muscular tardia e sim um exercício com contração muscular intensa.

Logo, a DMT, esta relacionada com a quantidade de tensão produzida pelo músculo, não com a quantidade de fadiga produzida, ou seja, a DMT está mais associada a exercícios excêntricos e a sobrecarga mecânica, enquanto que a FM associa-se a exercícios concêntricos e a distúrbios metabólicos.

A prevenção deve ser feita através de um programa gradual de retorno a atividade física, evitando-se inicialmente exercícios de contração excêntrica e alta intensidade.


Este artigo é parte do Trabalho de Conclusão de Curso no IPA do Ft. Diego Eifler dos Santos. Achei importante publicá-lo, pois o mesmo nos trás um rico entendimento sobre as lesões musculares no futebol.


Um abração pessoal!!!
Até a próxima!